Wójt Gminy Padew Narodowa
ul. Grunwaldzka 2
39-340 Padew Narodowa

Wniosek o dofinansowanie praktyk absolwenckich 

W oparciu o art. 7a ustawy z dnia 17 lipca 2009 r. o praktykach absolwenckich wnoszę 
o dofinansowanie praktyki absolwenckiej:

I.	Dane wnioskodawcy
1.	Imię i nazwisko: ……………………………………………………….………………………………………………………
2.	Nazwa zakładu pracy: ……………………………………………………………………..………..…………………….
…………………………………………………………………………………………………………..………………………………
3.	Dokładny adres zakładu pracy: ………………………………………………..……………………….……………
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………
4.	Numer telefonu służbowego: ………………………………………………..…………………………………….….
5.	NIP: ……………………………………………………………………………………..…..………………………………………
6.	Adres do korespondencji: …………………………………………………..…………………….………….…………
…………………………………………………………………………………………..………………………………………………
7.	Adres skrzynki e-doręczenia: ……………………………………….…………………………………………………
8.	Numer rachunku bankowego pracodawcy, na który należy przelać przyznane środki finansowe: ……………………………………………………………………………..…………………………………………
………………………………………………………………………………….………………………………………………………
II.	Informacje dotyczące praktykanta:
1.	Imię i nazwisko: …………………………….……………………..………………………..…………………………….
2.	Adres zamieszkania: ……………………………………….………..…………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..……………………………………………………
3.	Data urodzenia: ……………………………………………………………..……………………………………………..
4.	Data zawarcia umowy o praktykę absolwencką: ….…………..…………………………………………
5.	Okres trwania umowy (od – do) ….…………………………………….………………..……………………..
to jest ………………. miesiąc/e.
III.	Załączniki:
•	Kopia umowy o praktykę absolwencką,
•	Kopia zaświadczenia o rodzaju wykonywanej pracy i umiejętnościach nabytych w czasie odbywania praktyki zawierające informację o liczbie godzin praktyki zrealizowanej w poszczególnych miesiącach,
•	Wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis i pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie wnioskodawca otrzymał w okresie 3 lat poprzedzających dzień złożenia wniosku o udzielenie pomocy, albo oświadczenia o wielkości tej pomocy otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenia o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie,
•	Wypełniony formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

..................................           		       ...................................................
  Miejscowość, data						Czytelny podpis 

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Niniejszą informację otrzymuje Pani/Pan w związku z obowiązkami określonymi w art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 4 maja 2016 r. L 119/1).
Administrator danych osobowych 
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest  Gmina Padew Narodowa zs siedzibą: Urząd Gminy w Padwi narodowej, ul. Grunwaldzka 2, 39-340 Padew Narodowa, z którym można się skontaktować w następujący sposób:
•	listownie na adres: Inspektor Ochrony Danych, Urząd Gminy w Padwi Narodowej, ul. Grunwaldzka 2, 39-340 Padew Narodowa,
•	za pośrednictwem poczty elektronicznej na adres: iod@padewnarodowa.com.pl
•	telefonicznie: 15 851 44 60
Cele przetwarzania danych
Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji procesu dofinansowania pracodawcom kosztów praktyk absolwenckich.
Podstawy prawne przetwarzania
Będziemy przetwarzać Pani/Pana dane osobowe na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Ustawy z dnia 14 czerwca 
1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Obligatoryjność/fakultatywność podania danych osobowych
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym wynikającym 
z ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego.
Okres retencji danych
Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres 10 lat od stycznia kolejnego roku po zakończeniu Twojej sprawy, a w celach związanych z dochodzeniem lub obroną przed roszczeniami do czasu przedawnienia tych roszczeń.
Odbiorcy danych
Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: 
•	dostawcy usług IT,
•	podmioty przetwarzające dane na zlecenie administratora,
•	podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa,
•	podmioty prowadzące działalność pocztową lub kurierską.
Takie podmioty przetwarzają dane na podstawie zawartej umowy z administratorem 
i tylko zgodnie z jego poleceniami.
Przysługujące prawa
Przysługuje Pani/Panu:
•	prawo dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii;
•	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych;
•	prawo do ograniczenia przetwarzania danych;
•	prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego – tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.